Actualisation septembre 2018

Les patients ont modifiés durablement leurs comportements face à l’offre de soins. La demande d’immédiateté domine le comportement du patient d’aujourd’hui. Avant, les médecins parlaient d’urgence vitale avec toute la valeur portée par le mot vital, à laquelle ils opposaient le terme subtil d’urgence ressentie, il faut rajouter aujourd’hui le terme d’urgence déclarée. Une urgence d’un troisième type qui existe simplement par le fait même qu’elle a été déclarée urgente par le patient.

Qu’est ce qu’une régulation médicale ?

C’est l’acte médical qui suit le moment où une personne décide de déclarer à la communauté des soignants son expression de besoin de soins. La régulation médicale officielle est un acte pratiqué au téléphone par un médecin d’un centre d’appels dédié aux urgences ou par les assistants de régulation médicale (ARM) sous la responsabilité du médecin. Le médecin régulateur détermine et déclenche la réponse la mieux adaptée à l’état du patient, il oriente le patient vers un soin et si nécessaire, amène le soin au patient.

C’est un rôle attribué en France au centre 15. Cela représente actuellement 31 millions d’appels par an dont 80% correspondent à une simple demande de conseil à caractère sanitaire. La gestion de ces appels est quelquefois soutenue par un regroupement de médecins libéraux volontaires qui interviennent en partenariat avec le centre 15. Cette permanence des soins ambulatoire (PDSA) revêt le caractère d’une mission de service public, elle est assurée par des médecins sur la base du volontariat, durant les heures de fermeture des cabinets médicaux.

Mais de façon plus générale, en extrapolant la définition, la « régulation médicale » correspond à un acte d’expertise médicale où le médecin apporte la réponse optimale à un patient, pour une demande de soins non programmée, dans un objectif de « juste soin ».

Au quotidien, le médecin traitant effectue t-il de la régulation ?

Le médecin traitant libéral effectue un rôle de régulateur de soins tout au long de sa journée de travail, cette action est absolument indispensable au soulagement des différentes structures de soins d’aval. Sans le médecin de famille, les urgences seraient encore plus débordées.

Nous rappellerons ici qu’un médecin généraliste reçoit en moyenne 37 appels téléphoniques par jour dans son cabinet soit plus de 10000 appels par an ! Sur ces appels, au minimum un appel sur quatre demande l’expertise obligatoire du médecin, ce n’est donc pas un simple appel pour prise de rendez-vous.

Ce médecin traitant joue bien un rôle de régulateur c’est à dire qu’il effectue bien « un acte médical individuel visant à définir la réponse optimale à apporter à une demande de soins non programmée ». Il fait cela au sein de sa propre patientèle.

Est ce pour autant une régulation de bonne qualité ?

Il faut répondre par la négative, cette « demande patient » est très délicate à gérer pour le médecin car elle est effectuée directement sans aucun filtre. Ce médecin de ville est pourtant, de toute la communauté des soignants, le plus en connaissance du patient et le plus à même de lui répondre. Cette demande peut aller de l’urgence grave (qui relèverait pour un patient éduqué d’un appel direct au centre 15) au simple appel de conseil médical personnalisé, en passant par tous les cas intermédiaires que certains rêvent de mettre en équation avec l’intelligence artificielle.

Actuellement, le médecin traitant effectue sa régulation avec un simple téléphone de façon trop rapide, stressante et chronophage. Cette activité de régulation se rajoute toujours à celle des soins programmés, de façon inopportune. Elle peut en effet tomber à n’importe quel moment. Alors qu’il est celui qui connaît le mieux la problématique générale du patient, il est obligé de lui produire une réponse médicale sans qualité et sans accompagnement; le dossier du patient concerné n’étant pas ouvert, ce dernier ne sera de plus ni consulté, ni mis à jour.

Le patient (dans le cas où il a obtenu le médecin) ne ressent pas obligatoirement la réponse qu’il considère être la plus adaptée à sa demande. L’absence d’interaction visuelle par exemple, ne lui permet pas d’évaluer la réaction du médecin comme il le fait habituellement en présentiel. La conséquence pratique est que le patient non rassuré, peut éprouver le besoin de continuer son parcours de soin.

Par exemple, en demandant un rendez-vous immédiat chez un autre médecin ce qui s’avère souvent contre-productif, ou en décidant par commodité de passer au service d’urgence le plus proche ce qui ne lui est jamais refusé.

La régulation par téléconsultation, une solution pour le médecin traitant ?

Le couple agenda en ligne + téléconsultation sur rendez-vous permettant de ne pratiquement plus répondre au téléphone, le médecin obtient le moyen de transformer des appels téléphoniques anarchiques en des moments consacrés au sein de sa journée de travail.

La téléconsultation contribuera d’abord à l’organisation des soins au sein de son propre cabinet.

Premier à répondre à la demande non programmée de sa propre patientèle, il remplira son rôle de régulateur de façon discriminanteefficace et qualitative auprès d’une patientèle qu’il connaît parfaitement. Le besoin d’actes en ligne qu’il devra effectuer restera modéré puisque seule sa patientèle sera concernée. L’offre de téléconsultations étant fixée par avance par le médecin, la part qu’elle prendra dans son activité programmée restera raisonnable.

Le médecin pourra faire varier de façon volontaire sa contribution à la régulation générale.

Quel est l’impact de cette nouvelle participation sur la régulation générale ?

Cette nouvelle participation est différente de la PDSA car elle se déroulera pendant les horaires d’ouverture des cabinets libéraux. Le médecin traitant pourra comme le ferait un centre 15 orienter son patient vers une MMG libérale, un service ou une structure d’urgence.

Mais il permet surtout d’éviter cette orientation systématique. Il pourra donner un rendez-vous pour le lendemain à son cabinet ou au contraire gérer intégralement son patient jusqu’à une potentielle prescription médicamenteuse.

Ce dernier point fait la différence avec la régulation habituelle (et avec celle que tente de mettre en place les assureurs et les mutuelles). La téléconsultation par le MT va remplir à la fois un rôle de régulation et en même temps pourra potentiellement permettre d’aller jusqu’à la prise en charge complète du patient.

Le médecin généraliste de ville contribuera à remplir le fameux « créneau horaire de 18h à 20h » qui représente 97% de la demande de soins non programmés.

Avantages pour les médecins :

Ce médecin traitant pourra réorganiser l’offre de soins de son cabinet personnel et même mutualiser son offre de régulation avec celle d’autres confrères libéraux ( Permanences territoriales ou de MSP, CPTS ). Dans tous les cas il donnera une réponse d’encore meilleure qualité à la demande de soins non programmés, tout en baissant sa pénibilité.

Avantages pour les patients :

Si la CNAM permet à tous les patients d’utiliser la consultation à distance avec le médecin traitant en la remboursant comme pour les ALD, le patient pourra faire un choix plus efficace, plus rassurant et souvent plus adapté à sa problématique.

Avantages pour la communauté et les payeurs :

Cette nouvelle participation à la régulation de la demande de soins non programmés permet :

  • De diminuer le nombre d’appels au centre 15
  • De décharger les services d’urgences de leur hyperactivité « artificielle » de début de soirée
  • De faire des économies immédiates et substantielles.

Si l’état permet au patient d’utiliser la téléconsultation dans tous les cas de figure, il économise entre 1 et 1,3 milliard d’euros par an ( calcul extrapolé sur le chiffre de la cours des comptes* ) et on évite le passage aux urgences de 7,5 millions de personnes par an ( information de la Dress*)

Alors qu’attendons-nous pour libérer tout ça ?

NDLR : C’est fait la date du remboursement de la visioconsult® pour tous dans le cadre du Parcours de soin est fixée au 15 septembre 2018

*La cours des comptes chiffre les économies à 500 millions d’Euros si on réoriente 3,6 millions de passage aux urgences vers la ville

**Chiffres de la Dress : 20M de passages aux urgences /an. 75 % aux heures d’ouvertures des cabinets libéraux soit 15M et 25% la nuit soit 5M. Rétrospectivement on a pu analyser que 50% de ces passages aurait pu être pris en charge par la médecine de ville soit 7,5 millions de passages.

 L’équipe médicale MEDVU